[별지 제52호의5서식] <신설 2001.7.24>
제 호 운전면허 조건부 취소결정통지서
①성 명			②주민등록번호
③주 소
④면허종별 및 번호	지방경찰청		종 별	번 호
⑤예고 및 취소결정 통 지	○ 귀하의 운전면허적성검사기간이 ( . . .)부로 경과 되었으며, ○ . . 까지 운전면허적성검사를 받지 아니하면, 도로교통법 제78조제1항제3호의 규정에 의하여 아래와 같이 운전면허를 취소합니다. ○ 이 경우 운전면허취소결정통지서는 도로교통법시행규칙 제53조의3의 규정에 의하여 이 통지서로 갈음합니다.
⑥조 건 부 취소결정 내 용	취 소 일 자	. . .
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))