[별지 제54호서식]<개정 1994.2.1., 1995.7.1., 1999.4.30., 1999.12.31., 2002.7.3., 2003.10.18>
																		(앞면)
범칙금영수증서(운전자)
																		(운전자용)
통고서번호		94-1-00000000			일반회계				경찰청소관					세입징수관서					경찰서
납부고지일		년 월 일									계좌변호
(1차)납부기한		년 월 일									금액				원
(2차)납부기한		년 월 일									가산금액				원
성 명								주민등록번호				-
※1차 납부기한 다음 날부터 2차 납부기한(20일)이내에는 20/100의 가산금액을 납부하셔야 합니다. 위 금액을 정히 영수함. 19 년 월 일 한국은행 본ㆍ지점, 국고(수납)대리점 또는 우체국 은행 지점 (백 색)																수납자인				취급점영수인

법칙금납부통고서(운전자) 통고서번호 94-1-00000000
(1차)납부기한		년 월 일			금액
(2차)납부기한		년 월 일			가산금액
적용법조		도로교통법 제 조 항			범칙내용
범칙자	성명				주민등록번호	-
	면허번호							전화
	주 소
범칙행위	일 시		년 월 일 시 분
	장 소
차량등록번호	호		차종	승용, 승합, 화물, 특수, 건설기계, 이륜			용도		사업용, 비사업용
위 사실이 틀림없음을 확인하고 서명함. (범칙자) (서명 또는 지장) 도로교통법 제118조에 의하여 위와 같이 범칙금의 납부를 통고하오니 기한내에 납부하시기 바랍니다. 만일 기한내에 범칙금을 납부하지 아니한 때에는 즉결심판에 회부됨을 알려드립니다. 년 월 일 경 찰 서 장 [관인]
21026-32843일 '94. 1.20. 승인			(적색)			160㎜×195㎜ (인쇄용지(특급) 34g/㎡)

(뒷면)
	알 림
1. 1차 납부기한 내에 범칙금을 납부하지 아니한 때에는 그 기한이 만료되는 날의 다음 날부터 20일 이내에 통고받은 범칙금에 그 100분의 20을 더한 금액을 납부하셔야 하며, 납부기한이 지난 때에는 수납을 하지 않습니다. 2. 만약 2차 납부기한까지 납부하지 아니한 때에는 납부기한 만료일 다음 날부터 60일 이내에 경찰서에 출석하셔서 즉결심판을 받아야 합니다. 다만, 즉결심판 선고 전까지 통고받는 범칙금에 그 100분의 50을 더한 금액을 납부하시면 즉결심판이 면제 또는 취소됩니다. 3. 주민등록법에 의한 주소지와 실제 거주지가 다른 때에는 통고처분 관련 통지서가 귀하에게 도달되지 않아서 불이익을 받을 수도 있으므로 주민등록법 제10조의 규정에 따라 실제 거주지를 신고하시기 바랍니다. 4. 범칙금납부통고서를 분실한 때에는 가까운 경찰서(교통계)에 가셔서 재발급 받으실 수 있습니다. 5. 단속내용에 이의가 있으시면 이 통고서를 받은 날부터 10일 이내에 단속지 경찰서의 교통계에 이의를 제기하실 수 있으며, 이 경우에는 즉결심판을 받게 됩니다. 6. 범칙금영수증서는 3년간 보관하시기 바랍니다.