[별지 제55호서식] <개정 1995.7.1, 2002.7.3, 2003.10.18>
(앞 쪽)
	범칙금영수증서(보행자등)
	(보행자등용)
	통 고 서 번 호	(연도)－2－00000000	일반회계	경찰청소관	세입징수관서	경찰서
	납부고지일	년 월 일	계좌번호
	납부기한(1차)	년 월 일	금 액	원
	납부기한(2차)	년 월 일	가 산 금 액	원
	성 명		주민등록번호	-
	※1차 납부기한 다음 날부터 2차 납부기간(20일)이내에는 20/100의 가산금액을 납부하셔야 합니다.
위 금액을 정히 영수함.	수납자인	취급점영수인
년 월 일 한국은행 본·지점, 국고(수납)대리점 또는 우체국
은행 지점 (백 색)
범칙금납부통고서(보행자등) 통고서번호(연도)-2-00000000
납부기한(1차)	년 월 일	금 액	원
납부기한(2차)	년 월 일	가 산 금 액	원
적용법조	도로교통법 제 조 항	범 칙 내 용
범칙자	성명		주민등록번호	-	직업
면허번호		전화
주소
범칙행위	일 시	년 월 일 시 분
장 소
□①신호·지시위반 □②통행금지·제한위반 □③혼잡완화조치위반 □④차도보행·차도에서 차 잡는 행위 □⑤길 가장자리 구역 통행의무위반 □⑥행렬등의 차도 우측통행위반 (지휘자를 포함한다) □⑦육교 바로 밑·지하도 바로 위 무단횡단(횡단이 금지되어 있는 도로부분 횡단 포함) □⑧육교 바로 밑·지하도 바로 위외의 무단횡단(차의 바로 앞· 뒤 횡단금지위반 포함)	□⑨교통이 빈번한 도로에서의 유아보호의무위반(보호자에 한한다) □⑩안전운전관리자 선임·해임신고 불이행 □⑪술에 취하여 갈팡질팡하는 행위 □⑫교통에 방해되는 방법으로 눕거나 앉거나 서있는 행위 □⑬교통이 빈번한 도로에서의 놀이를 하는 행위 □⑭도로상의 사람이나 차마를 손상시킬 염려가 있는 물건을 던지거나 발사하는 행위 (차마로부터 던지는 행위 포함) □⑮진행중인 차마에 뛰어타거나 매달리거나 뛰어내리는 행위
위 사실이 틀림없음을 확인하고 서명함. (범칙자) (서명 또는 지장) 도로교통법 제118조에 의하여 위와 같이 범칙금의 납부를 통고하오니 기한내에 납부하시기 바랍니다. 만일 기한내에 범칙금을 납부하지 아니한 때에는 즉결심판에 회부됨을 알려드립니다. 년 월 일 경 찰 서 장 [관인]
21026-33243 일 '95. 6. 23승인	(주황색)	160㎜×195㎜ (인쇄용지(특급)34ｇ/㎡) (뒷 면)
	알 림
1. 1차 납부기한 내에 범칙금을 납부하지 아니한 때에는 그 기한이 만료되는 날의 다음 날부터 20일이내에 통고받은 범칙금에 그 100분의 20을 더한 금액을 납부하셔야 하며, 납부기한이 지난 때에 는 수납을 하지 않습니다. 2. 만약 2차 납부기한까지 납부하지 아니한 때에는 납부기한 만료일 다음 날부터 60일 이내에 경찰서에 출석하셔서 즉결심판을 받아야 합니다. 다만, 즉결심판 선고 전까지 통고받는 범칙금에 그 100분의 50을 더한 금액을 납부하시면 즉결심판이 면제 또는 취소됩니다. 3. 주민등록법에 의한 주소지와 실제 거주지가 다른 때에는 통고처분 관련 통지서가 귀하에게 도달되지 않아서 불이익을 받을 수도 있으므로 주민등록법 제10조의 규정에 따라 실제 거주지를 신고하시기 바랍니다. 4. 범칙금납부통고서를 분실한 때에는 가까운 경찰서(교통계)에 가셔서 재발급 받으실 수 있습니다. 5. 단속내용에 이의가 있으시면 이 통고서를 받은 날부터 10일 이내에 단속지 경찰서의 교통계에 이의를 제기하실 수 있으며, 이 경우에는 즉결심판을 받게 됩니다. 6. 범칙금영수증서는 3년간 보관하시기 바랍니다.