[별지 제58호서식]<개정 1994.2.1, 2002.7.3>
	범칙금납부고지서(운전자)
	(은행용)
	통 고 서 번 호	94-1-00000000	일반회계		경찰청소관				세입징수관서			경찰서
	납부고지일	년 월 일				계좌번호
	(1차)납 부 기 한	년 월 일				금 액					원
	(2차)납기후기한	년 월 일				가 산 금 액					원
	성 명			주 민 등 록 번 호			-
	경 찰 서 장							관인
	위 금액을 정히 영수함.												수납자인
	19 년 월 일 한국은행 본·지점, 국고(수납)대리점 또는 우체국
	은행 지점
21026-33244일 '94. 1.20. 승인					160㎜×85㎜ 인쇄용지(특급) 80g/㎡