[별지 제60호서식]<개정 1994.2.1, 2002.7.3>
	범칙금납부고지서원부(운전자)
	(단속경찰서용)
	통 고 서 번 호	94-1-00000000	일반회계	경찰청소관	세입징수관서	경찰서
	납부고지일	년 월 일	계좌번호
	(1차)납부기한	년 월 일	금 액	원
	(2차)납부기한	년 월 일	가 산 금 액	원
	성 명		주민등록번호	-
	범칙금영수증필통지서에 의하여 수납 확인함. 년 월 일 (백 색)
범칙자적발보고서(운전자) 통고서번호 94-1--00000000	계 장	과 장	서 장
(1차)납부기한	년 월 일	금 액
(2차)납부기한	년 월 일	가 산 금 액
적용법조	도로교통법 제 조 항	범 칙 내 용
범칙자	성명		주민등록번호	-
면허번호		전화
주소
범칙행위	일 시	년 월 일 시 분경
장 소	시 구 동 가 번지 앞노상 도 군 면 리
차량등록번호	호	차종	승용, 승합, 화물, 특수, 건설기계, 이륜	용도	사업용, 비사업용
위 사실이 틀림없음을 확인하고 서명함. (범칙자) (서명 또는 지장) 경 찰 서 장 위와 같이 교통범칙금의 납부를 통고하였기 보고합니다. 년 월 일 경찰서장 귀하 (보고자) 경 (서명 또는 인)
21026-32841일 '94. 1.20. 승인	(녹색) 160㎜×195㎜ 인쇄용지(특급) 34g/㎡