[별지 제61호서식] <개정 1995.7.1, 2002.7.3>
범칙금납부고지서원부(보행자 등) (단속경찰서용)
통고서번호	(연도)-2-00000000	일반회계	경찰청소관	세입징수관서	경찰서
납부고지일	년 월 일	계좌번호
납부기한(1차)	년 월 일	금액	원
납부기한(2차)	년 월 일	가산금액	원
성명		주민등록번호	-
범칙금영수필통지서에 의하여 수납 확인함 년 월 일 (백색)
범칙자적발보고서(보행자 등) 통고서번호(연도)-2-00000000	계장	과장	서장
납부기한(1차)	년 월 일	금액	원
납부기한(2차)	년 월 일	가산금액	원
적용법조	도로교통법 제 조제 항	범칙내용
범칙자	성명		주민등록번호	-	직업
주소		전화
범칙행위	일시	년 월 일 시 분
장소
□①신호․지시위반 □②통행금지․제한위반 □③혼잡완화조치위반 □④차도보행․차도에서 차잡는 행위 □⑤길가장자리구역 통행의무위반 □⑥행렬 등의 차도 우측통행위반(지휘자를 포함한다) □⑦육교 바로 밑․지하도 바로 위 무단횡단(횡단이 금지되어 있는 도로부분 횡단 포함) □⑧육교 바로 밑․지하도 바로 위 외의 무단횡단(차의 바로 앞․뒤 횡단금지위반 포함)	□⑨교통이 빈번한 도로에서의 유아보호의무위반(보호자에 한한다) □⑩안전운전관리자 선임․해임신고불이행 □⑪술에 취하여 갈팡질팡하는 행위 □⑫교통에 방해되는 방법으로 눕거나 앉거나 서있는 행위 □⑬교통이 빈번한 도로에서 놀이를 하는 행위 □⑭도로상의 사람이나 차마를 손상시킬 염려가 있는 물건을 던지거나 발사하는 행위(차마로부터 던지는 행위 포함) □⑮진행 중인 차마에 뛰어타거나 매달리거나 뛰어내리는 행위
위 사실이 틀림없음을 확인하고 서명함 (범칙자) (서명 또는 인) 경찰서장 위와 같이 교통범칙금의 납부를 통고하였기 보고합니다. 년 월 일 (보고자) 경 (서명 또는 인) 경찰서장 귀하
21026-33241일	(하늘색)	160mm×195mm
95.6.23 승인	(인쇄용지(특급) 34g/㎡)