[별지 제63호서식] 범칙금징수사항기록부(제58조제1항) (관)(항)(목)
①연 월 일	②적 요	③징 수 결 정 액	④수 납 액		⑤불 납 결 손 액	⑥미 수 납 액
2106-144A 81.9.10 승인				205㎜×294㎜ (인쇄용지(특급) 70g/㎡)