[별지 제63호의4서식] <개정 2003.3.20>
단속대장(제58조의4제2항)
경찰서명 : 출력일 :
접수번호	접수일자	위반사항		확인사항		위반사실통지서	처리결과	특이사항
	위반사실통지서번호	위반일시	위반내용(초과속도)	차량소유주	주민등록번호 (사업자번호)	발송일
		위반장소	위반차량번호	차종	차량소재지	진술기한
297mm×210mm(보존용지(1급) 70g/㎡)