[별지 제63호의5서식] <개정 2000.3.20>
과태료부과대상자명부(제58조의4제3항)
경찰서명 : 출력일 : (금액 단위 : 천원)
과태료납부고지서일련번호	위반사실통지서번호	납부의무자	발송일	과태료 징수사항			압류촉탁공고기간	압류등록촉탁일	이의신청		비고
		성명	1차(우편)	차종	1차납부기한	납부일		압류등록촉탁대장번호	이의신청일	처리내용
		주민등록번호	2차(등기)	발부금액	2차납부기한	납부금액			처리결과
297mm×210mm(보존용지(1급) 70g/㎡)