[별지 제64호서식] <개정 1995.7.1>

(제59조제1항)

2회 이상 위반기록

출석지시서

No.

회     경찰서

No.

아래와 같은 사유로 출석지시하오니 소정일시까지 나와주시기 바랍니다.

출석

일시

년    월    일    오전    오후    시    분까지

장소

적용법조

도로교통법 제   조   항

보관

□면허증         □출석지시서

□납부통고서       □고지서

검인

년        월       일

경찰서장                □

진술서

위반자

성명

주민등록번호

-

성별

□남 □여

주소

시       구       동       가

번지      호

도       군       면       리

연락처

시       구       동       가

번지      호

도       군       면       리

차량

□관       □영       □건설기계    시

호

□자       □외                     도

차종

운전면허

□대형        □보통     □소형

제    종 □건설기계     □특수     □원자     지방경찰청

□국제

위반

일시

년    월    일    오전    오후    시    분경

장소

시       구       동       가

번지      호    앞노상

도       군       면       리

위반사항

위반자

□운전자

□보행자 등

위 사실을 진술하고 본인 서명 날인합니다.

진술인            □

참고인

성명

□

주민등록번호

-

주소

시       구       동       가

번지      호

도       군       면       리

성명

□

주민등록번호

-

주소

시       구       동       가

번지      호

도       군       면       리

2106-133(3-1)일(2)

(뒷면의 기재사항을 유의하시기 바랍니다)

135mm×195mm

86.4.30 승인

(인쇄용지(2급) 60g/㎡)

(적색)

(뒷면)

알려드립니다.

1. 앞면에 기재된 출석기간 내에 지정된 장소에 출석하지 아니한 때에는 지체없이 그 지정된 장소에 자진출석하여 즉결심판을 받도록 하시기 바랍니다.

2. 출석기간 만료 후 60일 이내에 즉결심판을 받지 아니한 경우에는 도로교통법 제78조에 의하여 면허정지처분을 받게 되며 만일 면허정지처분기간 중에 운전을 하면 면허취소처분을 받게 됩니다.

3. 면허증에 기재된 주소지와 현재의 거주지가 다른 경우에는 면허관계통지서가 귀하에게 도달되지 못하여 불이익한 행정처분을 받을 우려가 있으니 주소지변경등 면허증 기재사항의 변경은 지체없이 경찰서 또는 전입 읍ㆍ면ㆍ동사무소에 신고하여 확인받으시기 바랍니다.