[별지 제65호서식] <개정 1995.7.1>

(제59조제2항)

2회 이상 위반기록

교통법규위반자적발보고서

No.

계장

과장

서장

회     경찰서

No.

아래와 같이 적발하여 출석지시하였기 보고합니다.

출석

일시

년    월    일    오전    오후    시    분까지

장소

적용법조

도로교통법 제   조   항

보관

□면허증         □출석지시서

□납부통고서       □고지서

검인

년        월       일

경찰서장  귀하

경              □

진술서

위반자

성명

주민등록번호

-

성별

□남 □여

주소

시       구       동       가

번지      호

도       군       면       리

연락처

시       구       동       가

번지      호

도       군       면       리

차량

□관       □영       □건설기계    시

호

□자       □외                     도

차종

운전면허

□대형        □보통     □소형

제    종 □건설기계     □특수     □원자     지방경찰청

□국제

위반

일시

년    월    일    오전    오후    시    분경

장소

시       구       동       가

번지      호    앞노상

도       군       면       리

위반사항

위반자

□운전자

□보행자 등

위 사실을 진술하고 본인 서명 날인합니다.

진술인            □

참고인

성명

□

주민등록번호

-

주소

시       구       동       가

번지      호

도       군       면       리

성명

□

주민등록번호

-

주소

시       구       동       가

번지      호

도       군       면       리

2106-133(3-2)일(2)

(황색)

135mm×195mm

86.4.30 승인

(인쇄용지(2급) 60g/㎡)