[별지 제66호서식] <개정 2000.3.20>				(제60조제1항)
○○경찰서
우)○○○-○○○주소 /전화(일반)( )○○○-○○○○/팩스( )○○○-○○○○ ○○과 과장 ○○○ 계장 ○○○ (담당자 ○○○)
수신 지방법원 지원장 제목 즉결심판청구(제 호)
청구사유	적용법조	도로교통법 제 조제 항(제 호)
	내용
위반자	성명		주민등록번호		-				성별
	면허번호				위반차량				직업
	주소
	본적
위반내용	일시	년 월 일 오전/오후 시 분경
	장소
	내용
	적용법조	도로교통법 제 조제 항				범칙금액		원
위와 같이 즉결심판을 청구합니다. 년 월 일 ○○경찰서장 □
변호인
붙임
210mm×297mm(보존용지(1급) 70g/㎡)