[별지 제66호의3서식] <개정 2002.7.3>
보내는 사람 ○○경찰서장 주소 (담당 ○○○, ☎ - ) □□□-□□□
받는 사람 귀하 □□□-□□□
제 호 -즉결심판출석최고서-
출석대상자		성명		주민등록번호	-
즉결심판회부사유
출석	일시
	장소
위반사항	일시
	장소
	내용
□귀하는 위와 같은 사유로 위 출석일시에 즉결심판에 회부됨을 알려드립니다. □만약 위 출석일에 출석하기 곤란하거나, 정당한 사유가 있는 경우에는 경찰서에 전화·우편통지 또는 직접 출석하여 예정일 이전에 심판일을 조정하시기 바랍니다. □즉결심판을 받지 아니하면 도로교통법 제78조에 의하여 40일의 운전면허정지처분을 받게 되오니 유의하시기 바랍니다. 년 월 일 ○○경찰서장 [인]
(주) 밑줄친 부분의 글자색은 적색으로 하되 밑줄은 삭제한다.
210mm×297mm(보존용지(1급) 70g/㎡)