[별지 제68호서식] <개정 1997.12.6>

(제64조의2제2항)(시․군․구공무원용)

2회이상 위반기록란

교통범칙행위적발통보서

No. (85)

계장

과장

서장

회     경찰서

No.

아래와 같이 전용차로 및 주정차 위반 운전자를 적발 고지하였음을 통보합니다.

출두

기일

년     월     일     시     분까지

장소

경찰서(민원봉사실)

위반행위의요지

위반일시

년   월   일   시   분경

보관

□면허증

□통고서

□지시서

□고지서

검인

위반장소

시   구   동   가   번지

(도)(군)(면)(리)노상

적용법조

□도로교통법 제13조의2

(전용차로통행위반)

□도로교통법 제28조

(주정차금지위반)

□도로교통법 제29조

(주차금지위반)

□도로교통법 제30조

(주정차방법위반)

위반자

성명

주민등록번호

-

주소

시     구     동     가

번지     호

도     군     면     리

차량

□사업용                       시

제     호

□비사업용     □관    □자    도

차종

운전면허

□대형 □보통 □소형

제    종                       지방경찰청 제     호

□특수 □원자 □국제

날인

위와 같이 위반하였음을 자인합니다.               □

년       월       일

단속공무원               □

경찰서장  귀하

조치

2106-387(2-2)일

135mm×190mm

85.1.28 승인

(인쇄용지(2급) 60g/㎡)