[별지 제69호서식] <개정 1995.7.1>						(제68조)
접수번호	경찰서 No.	신규 무사고운전표시장수여신청서 승격( 년)											처리기간
													1일
신청인	성명	한자( )					주민등록번호		-
	주소
	최종학력
면허발급현황	발급지방경찰청	종별		면허번호				면허교부일자
총합산경력연월	승격신청자선발당시기록사항	신청표시장						선발연도				선발시무사고운전
		( )교통삼색장(25년) ( )교통질서장(20년) ( )교통발전장(15년)						년도( 회)				년 월
	신규(선발이후)무사고 운전기간	취업회사명	연월일		기간			취업회사명		연월일	기간
			-		년 월					-	년 월
			-		년 월					-	년 월
			-		년 월					-	년 월
위와 같이 관계서류를 첨부하여 신청하오니 심사하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 □ (지방경찰청장) 귀하

구비서류 1. 운전면허증 사본 1부 2. 이력서(증명사진 2매 첨부) 1부 3. 사업체별 취업확인서 각 1부
확인란 ※ 이 란은 경찰서에서 기재한다.
확인내용	방법			결과			조사자				확인란			경찰서장의견
인적사항 (본인여부)	운전면허증원본과사본대조						□				□			년 월 일 경찰서장 □
무사고여부	운전면허대장확인 (경찰서비치)						□				□
사업용자동차취업여부	발행회사조회						□				□
적부	적합						이유
	부적합
2106-293민(1)						※ 접수자에게 접수증을 발행할 것						215mm×365mm
85.1.28 승인												(신문용지 54g/㎡)
		절						취					선
접수증 (무사고운전자심사청구서) 접수번호 : 경찰서 (성명 : ) 년 월 일 접수자 □								유의사항		무사고운전표시장수여신청서에 첨부하는 각종 증명서를 허위로 발행하였을 때에는 사용자는 물론 발행자도 공범으로서 형법 제137조(위계에 의한 공무집행방해죄)를 적용 처벌됩니다.