[별지 제15호서식]<개정 1972·12·28>
총포화약류허가(면허)증 기재사항 변경신고서								처리기간
								6
허가(면허)의종류		허가(면허) 번호				허가(면허)년월일		19 . . .
현재사항						변경사항
사유
총포화약류단속법시행령 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 19 . . .
위 신청인 주민등록번호 성 명							□
내무부장관 시장 도지사 경찰서장		귀하
※ 첨부서류 허가면허증
2503-3-39-A-1 72.11.9 승인			190㎜×268㎜ (신문용지 50g/m2)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	경유및처리기관
경찰서보안과	국보안과	치안국보안과
	신고서			▶	접수			▶	접수			▶	접수	(담당자)
		(담당자)			(담당자)
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	확인	(담당자)			확인	(담당자)			확인	(담당자)
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	결재				결재				결재	(과장)
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			(서장)			(과장)
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	정리	(담당자)			정리				정리
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