[별지 제21호서식]
양도
화약류									허가신청서
양수
본적
주소											직업
주민등록번호			성명								생년월일		19 . . . 생
사업체명				사업체소재지							(전화 번)
화약류의종류 수량				양도(양수)의 목적
양도(양수)화약류 소재지				저장또는보관 장소
소비기간				소비장소
양수자	주소
	주민등록번호									성명
총포화약류단속법 제11조 제1항 및 동법시행령 제35조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 19 . . . 신청인 성명 □ 경찰서장 귀하
※ 첨부서류 1. 화약류 사용허가증(양수의 경우는 사본)또는 총포 소지허가증 사본 각1통 2. 광업권등록초본
2501―7―21A 1969. 12. 승인					190mm×268mm (신문용지) 50g/m2