[별지 제22호서식]
화 약 류 소 지 허 가 신 청 서
본 적
주 소	(전화 번)
주민등록No		성 명			생년월일
종류및수량		소지사유
총포화약류 단속법 제12조 및 동법 시행령 제38조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 19 . . . 위 신청인 성명 [인] 경찰서장 귀하
※ 첨부서류 1. 화약류 출처증명서 1통2. 신원진술서 3통 및 지문 1통 3. 사진(명함판) 2매 4. 정부수입인지(1,000원)
2501―7―22A 1969. 12 승인				190㎜×268㎜ 신문용지 50g/㎡