[별지 제23호서식]<개정 1972·12·28>
화약류사용허가신청서									처리기간
									10
본적
주소	(전화 번)
직업		주민등록 번호			성명
업체명		업체 소재지		(전화 번)
종류 및 수량		사용목적
사용 장소		사용기간		년 월 일 부터 년 월 일 까지
위험예방 방법
총포화약류단속법 제14조 제1항 및 동법시행령 제 40조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 19 . . . 위 신청인 성명 □ 경 찰 서 장 귀 하
※ 첨부서류 신원진술서 3통 및 지문 1통 화약류 취급책임자 선임신고서 1통 화약류 저장소 설치 허가증 또는 공동사용 승낙서 1통							수수료			수입인지
										100원
2503-3-45A-1 72.11.9 승인			190㎜×268㎜ (신문용지 50g/m2)

비 고 위해 예방 방법은 다음 사항에 대한 것을 말한다. 가. 운반 및 저장상의 위해 예방 사항 나. 발파(사용)상의 위해 예방 사항 다. 화약의 변질 또는 폐기상의 위해 예방 사항 2. 연화사용허가 신청시에는 정부수입인지 만을 첨부한다. 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				경유기관	처리기관
					경찰서보안과
	신청서								▶	접수				(담당자)
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											▼
										확인
					▼									▼
						신원									서류
						조회
						지문
											▼
										전열				(서장)
											▼
										현지조사				(담당자)
											▼
										보고				(담당자)
											▼
										결재				(서장)