[별지 제30호서식]
				작업				선임
화학류						책임자		해임	신고서
				취급				변경
사업의종류			사업소 명칭				사업소소재지
			(전화 번)				(전화 번)
작업책임자	성명						면허의종류
	주민등록번호						면허번호
	생년월일						교부관청
취급책임자	성명						면허의종류
	주민등록번호						면허번호
	생년월일						교부관청
취급 및 작업장소							2인이상의 경우는 직무의 범위
해임 및 변경		신					구
해임 및 변경사유							선임 해임 변경 년월일
총포화약류 단속법 시행령 제87조의 규정에 의하여 위와같이 신고합니다. 19 . . 내무부 장관 위 신고인 성명 □ 도 지 사 귀하 경 찰 서 장
※ 첨부서류 1. 화약류 작업 및 취급책임자 면허증 1통
2501―7―30A 1969. 12. 승인					190mm×268mm 신문용지 50g/㎡