[별지 제31호서식]
화약류안전도시험실시결과신고서
본적
주소	(전화 번)
주민등록 번 호		성명				생년 월일
상 호		사무소 소재지		(전화 번)
업 소 명		업 소 소재지		(전화 번)
종 류 및 수 량		시 험 방 법
시험월일		시 험 책임자		주 소	(전화 번)
제 조 년 월 일				주민등록 번 호			성명
총포화약품 단속법 제20조 및 동법 시행령 제104조에 의하여 위와같이 신고합니다. 19 . . 위 신청인 성명 [인] 내무부장관 귀하 도 지 사
※ 첨부서류 1.화약류 시험성적서 1통 (수입업자는 내무부장관에게 신고)
2501―7―31A			190㎜×268㎜ 신문용지 50g/㎡
1969. 12. 승인