[별지 제32호서식]
화 약 류 폐 기 신 고 서
본 적
주 소			(전화 번)
주 민 등 록 번 호					성 명									생 년 월 일
화 약 류 저 장 위 치											종류및 수 량
폐 기 이 유											폐 기 장 소
폐 기 일 지											폐 기 방 법
폐책 임 기자	주 소		(전화 번)
	주민등록 번 호				성명							생년 월일
총포화약류단속법 제 20조제3항 및 동법시행령 제105조에 의하여 위와같이 신고합니다.
				19 .		.				.
				위 신청인 성명									[인]
		경찰서장 귀하
※ 첨부서류 1. 위험 예방계획서 1통
2501―7―32A								190㎜×268㎜ 신문용지 50g/㎡
1969. 12. 승인