[별지 제36호서식]
제 호 화 약 류 사 용 허 가 증 주 소 주민등록번호 성명 종류 및 수량 사 용 목 적 사 용 일 시 사 용 장 소 사 용 기 간 19 . . . 경 찰 서 장 [인]
2501-7-35C 1969. 12. 승인	190㎜×268㎜ 백상지 70g/㎡