[별지 제1호서식] <개정 2002.12.31>
행 정 기 관 명
우 / 주소 / 전화 / 전송
○○과 또는 읍·면사무소 과장 또는 읍·면장○○○ 주사○○○ 담당자○○○
통 보 제 호
수 신 ○○시·도○○시·군·구○○읍·면·동장·출장소장
발 신 시·구·읍·면장		인
제 목 재외국민의 호적전적사항 통보
인감증명법시행령 제4조제2항의 규정에 의하여 재외국민의 호적전적사항을 아래와 같이 통보합니다.
<호 적 전 적 사 항>
전 본 적	본 적
	호주 성명
신 본 적	본 적
	호주 성명
전적연월일
신복적지에 수반전적하는 가족인정사항	성 명		생년월일 (주민등록번호)		성별	관 계
210mm×297mm[신문 용지 54g/m²(재활활용품)]