[별지 제3호서식] <개정 2002.12.31.> (제1쪽)
일련번호	제 호	인 감 대 장 (재외국민용)
성 명 (한 자)	( )		여 권 번 호					성별	남·여
			생년월일 또는 주민 등록 번호
본 적	년 월 일 신고				호주와의 관계		의
	년 월 일 신고				호주와의 관계		의
	년 월 일 신고				호주와의 관계		의
국 내 최 종 주소지	년 월 일 출국
국외주소 이동사항	년 월 일 신고
	년 월 일 변경
	년 월 일 변경
268mm×380mm[보존용지(1종) 200g/㎡]

(제2쪽)

인 감 신 고 사 항
인감	인감란	년 월 일 (본인, 서면)	년 월 일 (본인, 서면)	년 월 일 (본인, 서면)	년 월 일 (본인, 서면)	년 월 일 (본인,서면)
	인감의특징
	인감의보호신청
	인감보호해제신청
	비 고 · 담 당 자	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)

(제3쪽)

증 명 청 경 유 란
순서	인감 관리 대장 번호	증명청 직인	순서	인감 관리 대장 번호	증명청 직인
1	시·구 (동) 읍·면 제 호		6	시·구 (동) 읍·면 제 호
2	시·구 (동) 읍·면 제 호		7	시·구 (동) 읍·면 제 호
3	시·구 (동) 읍·면 제 호		8	시·구 (동) 읍·면 제 호
4	시·구 (동) 읍·면 제 호		9	시·구 (동) 읍·면 제 호
5	시·구 (동) 읍·면 제 호		10	시·구 (동) 읍·면 제 호