[별지 제4호서식] <개정 2002.12.31> (제1쪽)
일련번호		제 호	인 감 대 장 (외국인용)
성 명 (한 자)		( )				성 별	남 · 여
외 국 인 등록번호			입국일자			체류자격 · 직 업
여권번호			국 적			체류기간
여권발급일			생년월일			유효기간
국내체류지변경사항	년 월 일 신 고
	년 월 일 변 경
	년 월 일 변 경
	년 월 일 변 경
	년 월 일 변 경
	년 월 일 변 경
	년 월 일 변 경
268mm×380mm[보존용지(1종) 200g/㎡]

(제 2 쪽)

인 감 신 고 사 항
인감	인감란	년 월 일 (본인, 서면)	년 월 일 (본인, 서면)	년 월 일 (본인, 서면)	년 월 일 (본인, 서면)	년 월 일 (본인,서면)
	인감의특징
	인감의보호신청
	인감보호해제신청
	비 고 · 담 당 자	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)

(제3쪽)

증 명 청 경 유 란
순서	인감 관리 대장 번호	증명청 직인	순서	인감 관리 대장 번호	증명청 직인
1	시·구 (동) 읍·면 제 호		6	시·구 (동) 읍·면 제 호
2	시·구 (동) 읍·면 제 호		7	시·구 (동) 읍·면 제 호
3	시·구 (동) 읍·면 제 호		8	시·구 (동) 읍·면 제 호
4	시·구 (동) 읍·면 제 호		9	시·구 (동) 읍·면 제 호
5	시·구 (동) 읍·면 제 호		10	시·구 (동) 읍·면 제 호