[별지 제10호서식] <개정 2002.12.31.>
행 정 기 관 명 우 / 주소 / 전화 / 전송 ○○과 또는 읍·면·동사무소 과장 또는 읍·면·동장 ○○○ 주 사 ○○○ 담당자○○○
제 호 수 신 제 목 재외국민 인감신고사항 통보
인감증명법시행령 제9조제1항의 규정에 의하여 다음과 같이 재외국민의 인감신고 사실을 통보하오니 재외국민 인감신고기록대장을 정리하여 주시기 바랍니다.
인감신고인	본 적
	주소	국 내
		국 외
	성 명
	여 권 번 호
	생년월일 또는 주민등록번호
인 감 신 고 일
참 고 사 항
○ ○ ○ 기관장
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]