[별지 제11호서식] <개정 2002.12.31>
행 정 기 관 명 우 / 주소 / 전화 / 전송 ○○과 또는 읍·면사무소 과장 또는 읍·면장○○○ 주 사○○○ 담당자○○○
제 호 수 신 제 목 국내거소신고자 인감신고사항 통보
인감증명법시행령 제9조제2항의 규정에 의하여 다음과 같이 국내거소신고자의 인감신고사항을 통보하오니, 인감대장을 정리하여 주시기 바랍니다.
인감신고인	성 명		한 자
	국내거소 신고번호		성 별	남·여
	국내거소 신 고 일		생년월일 (주민등록번호)
	본 적		국 적
	최 종 주 소 지
인 감 신 고 일
참 고 사 항
○ ○ ○ 기관장
					인
※ 유의사항 1. 통보를 접수한 증명청은 본인여부를 확인한 후 처리하여야 합니다. 2. 인감을 신고한 사실이 있는지의 여부를 확인한 후 국내거소신고서를 접수처리하여야 합니다. 3. 참고사항란에는 재외국민이나 외국인 신분상태의 여권번호나 외국인등록번호를 기재합니다.
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]