[별지 제12호서식] <개정 2002.12.31.>	(앞쪽)
인감		□사 망 □실종선고		신고(신청)서	처리기간
	□신고사항의 변경 □말소		즉시
※ □안에 표시를 합니다.
대상자	성명(한자)	( )	주민등록번호		인감	□
국내주소지
국외주소지
국적
신고사항
서면신고사유
입증자료(별첨)
법정대리인동의	성명		인감	□	주민등록번호
주소		관계
재외공관(영사관)확 인	위 사실을 확인합니다. 년 월 일 재외공관(영사관) 서명
비 고
인감증명법 제9조(제11조) 및 인감증명법 시행령 제11조(제12조)에 의하여 인감(사망ㆍ실종선고ㆍ인감신고사항의 변경ㆍ말소) 신고(신청)합니다.	수수료
없음
년 월 일 신고인 ○○○ (서명 또는 인) 주소 (주민등록번호 : ) 대리인 ○○○ (서명 또는 인) 주소 (주민등록번호 : ) 관계 ○○○ 시ㆍ 구ㆍ읍ㆍ면ㆍ동장 귀하
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
※ 유의사항 1.증명청을 방문하는 대리인은 반드시 신분증을 제시하여야 합니다. 2. 사망 또는 실종선고를 신고하는 때에는 상속인이 신고서를 제출하여야 합니다. 다만, 상속인이 소관증명청을 방문할 수 없는 경우에는 위임하여 제출할 수 있습니다. 3. 주민등록번호란에 재외국민의 경우에는 여권번호, 외국인의 경우에는 외국인등록번호, 국내거소신고자의 경우에는 국내거소신고번호를 기재하여야 합니다. ※ 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.
	민원인					신고(신청)사항 1. 사망 2. 실종선고 3. 인감신고사항의 변경 4. 말소
	신고(신청)		▲		신고(신청)수리
		▼
	증명청 (읍ㆍ면ㆍ동)					신고(신청)사실의 정리