[별지 제62호서식]<개정 2001.3.31> ○ ○ 세무서
우○○○-○○○ 주소 /전화( )○○○-○○○○/전송 ( )○○○-○○○○
○○○○과 과 장 ○○○ 주 사 ○○○ 담당자 ○○○
배 분 금 전 예 탁 통 지 서
채권자	성 명		주민 등록 번호
	주소또는거소
채납자	성 명		주민 등록 번호
	상 호		사업자등록번호
	주소또는거소
배 분 금 액		금 원정
예 탁 장 소
예 탁 일 자		년 월 일
위와 같이 예탁하였음을 국세징수법 제84조제2항의 규정에 의하여 통지합니다. 년 월 일 세무서장 □
구비서류 : 배분계산서등본 통
210㎜×297㎜(백상지 100g/㎡)