[별지 제1호서식]<개정 1973.8.1>
앞 면
			10㎝
시군	제 호 출 입 증
						6㎝
년 월 일
		○ ○ 시 장 (군수)			인

뒷 면
직 성 명 상기자는 도시계획법 제5조의 규정에 의하여 타인의 토지에 출입할 수 있는 자임을 증명함.
유효기간	자 년 월 일 지 년 월 일