[별지 제2호서식]<개정 1973.8.1>
재 결 신 청 서
재결신청서자		주소
		성명
상 대 방		주소
		성명
도시계획법 제6조제3항의 규정에 의하여 다음과 같이 재결을 신청합니다. 1. 손실발생의 사실 2. 손실액의 내용 3. 보상금액 및 그 수령일자 4. 협의의 경과
년			월		일
재결신청자		주소
		성명
수용위원회 귀중