■ 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <신설 2020. 12. 10.>
정보통신망연결기기등 정보보호인증 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리기간
신청인	업체명	사업자등록번호
대표자	전화번호
주소
전자우편(e-mail)
제품정보	신청등급		구분		분야
제품유형
제 품 명
모 델 명
제 조 사
운영체제
「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제48조의6제1항 및 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 시행령」 제60조의3제1항에 따라 위와 같이 인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
한국인터넷진흥원장	귀하
첨부서류	1. 정보보호인증기준을 충족하는지 증명하는 서류 1부 2. 정보보호인증 대상 정보통신망연결기기등의 사용자 설명서 1부 3. 정보통신망연결기기등의 하드웨어 설계도 1부 4. 사업자 등록증 또는 고유번호증 1부
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수	□	수수료 납부	□	인증시험	□	인증	□	인증서발급
신청인		처리기관 (한국인터넷진흥원)		신청인		인증시험대행기관		처리기관 (한국인터넷진흥원)		처리기관 (한국인터넷진흥원)
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)]