■ 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <신설 2020. 12. 10.>
정보통신망연결기기등 정보보호인증 유효기간 연장신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리기간
신청인	업체	사업자등록번호
대표	전화번호
주소
전자우편(e-mail)
제품정보	신청등급		구분		분야
제품유형
제 품 명
모 델 명
제 조 사
운영체제
인증번호
「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 시행령」 제60조의4제2항 및 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제5조제1항에 따라 위와 같이 정보통신망연결기기등 정보보호인증 유효기간의 연장을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
한국인터넷진흥원장	귀하
첨부서류	1. 정보보호인증기준을 충족하는지 증명하는 서류 1부 2. 정보보호인증 대상 정보통신망연결기기등의 사용자 설명서 1부 3. 정보통신망연결기기등의 하드웨어 설계도 1부 4. 사업자 등록증 또는 고유번호증 1부 5. 정보통신망연결기기등 정보보호인증서 1부
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수	□	수수료 납부	□	인증시험	□	인증	□	인증서발급
신청인		처리기관 (한국인터넷진흥원)		신청인		인증시험대행기관		처리기관 (한국인터넷진흥원)		처리기관 (한국인터넷진흥원)
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)]