■ 전기안전관리법 시행규칙 [별지 제15호서식]
전기안전관리자	[ ] 선임	신고서
[ ] 해임
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	3일
①업체코드
신고인	(상주)	② 법인등록번호 (사업자등록번호)	③ 회사명 또는 상호
[ ]	전기사업자	④ 주소
[ ]	자가용전기설비의 소유자ㆍ점유자
⑤ 대표자 성명	⑥ 전화번호
(위탁사업자)	⑦ 등록번호 (사업자등록번호)	⑧ 회사명 또는 상호
⑨ 주소
[ ]	전기안전관리전문
[ ]	시설물관리전문
⑩ 대표자 성명	⑪ 전화번호
전기설비	⑫ 설치장소의 주소
⑬ 수전설비	용 량	㎾	전 압	V
계약종별		사용개시일
⑭ 발전설비	상 용	㎾	전 압	V
비 상 용	㎾	전 압	V
신에너지 및 재생 에너지	태양에너지	㎾	전 압	V
연료전지	㎾	전 압	V
기타( )	㎾	전 압	V
⑮ 그 밖의 설비 (심야ㆍ휴지설비 등)	용 량	㎾	전 압	V
용 도		휴지기간
전기안전 관리자	⑯ 선임ㆍ해임 구분	⑰ 성명	⑱ 주민등록번호	⑲ 기술자격사항	⑳ 선임ㆍ해임일	㉑ 구분
「전기안전관리법」 제23조제1항 및 같은 법 시행규칙 제34조제1항에 따라 위와 같이 전기안전관리자의 [ ]선임 [ ]해임을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
전력기술인단체 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부 서류	1. 선임신고 가. 선임되는 전기안전관리자의 국가기술자격증 1부 나. 선임되는 전기안전관리자의 재직증명서와 실무경력증명서(해당자만 첨부합니다) 또는 그 증명서류 1부 다. 선임되는 전기안전관리자의 졸업증명서 또는 교육이수증(「전기안전관리법 시행규칙」 제28조에 해당하는 자만 첨부합니다) 1부 라. 전기안전관리위탁계약서 사본(법 제22조제2항에 따른 전기안전관리업무를 위탁 받은 자만 첨부합니다) 1부 2. 해임신고: 전기안전관리자의 직무대행자 지정서 사본(후임자의 선임 없이 해임하는 경우만 첨부합니다) 1부	수수료 없 음
작성방법
1. 전기사업자나 자가용전기설비의 소유자 또는 점유자가 신고하는 경우에는 ②란부터 ⑥란까지 적고, 전기안전관리업무를 위탁받은 자가 신고하는 경우에는 ②란부터 ⑪란까지 적습니다. 2. ②란은 법인사업자는 법인등록번호를 적고, 개인사업자는 사업자등록번호를 적습니다. 3. ⑦란은 안전관리업무를 위탁받은 자는 등록번호를 적고, 시설물관리업무를 위탁받은 자는 사업자등록번호를 적습니다. 4. ⑮란은 심야전력, 휴지설비 등을 적으며, 용도란은 계절용, 농사용, 심야용 등으로 적습니다. 5. ㉑란은 분야별 안전관리자 또는 안전관리보조원으로 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]