■ 전기안전관리법 시행규칙[별지 제16호서식]
전기안전관리자	[ ]선임 [ ]해임	신고서
( [ ]안전공사 [ ]대행사업자 [ ]개인대행자 )
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	3일
① 업체코드
신고인	② 법인등록번호 (사업자등록번호)		③ 회사명 또는 상호
④ 주소
⑤ 대표자 성명		⑥ 전화번호
전기설비	⑦ 설치장소의 주소
⑧ 수전설비	용 량	㎾	전 압	V
계약종별		사용개시일
⑨ 발전설비	상 용	㎾	전 압	V
비 상 용	㎾	전 압	V
태양에너지	㎾	전 압	V
기타( )	㎾	전 압	V
⑩ 그 밖의 설비 (심야ㆍ휴지설비 등)	용 량	㎾	전 압	V
용 도		휴지기간
전기안전관리업무를 대행하는 자	⑪ 등록번호	⑫ 전화번호
⑬ 회사명 또는 상호	⑭ 대표자성명
⑮ 주소	⑯ 선ㆍ해임일
「전기안전관리법」 제23조제1항 및 같은 법 시행규칙 제34조제2항에 따라 위와 같이 전기안전관리자의 [ ]선임 [ ]해임을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
전력기술인단체 귀하
첨부서류	전기안전관리대행계약서 사본(선임신고의 경우만 해당합니다) 1부	수수료 없 음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
작성방법
1. ②란은 법인사업자는 법인등록번호를 적고, 개인사업자는 사업자등록번호를 적습니다. 2. ⑩란은 심야전력, 휴지설비 등을 적으며, 용도난은 계절용, 농사용, 심야용 등으로 적습니다.
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인			처 리 기 관
			전력기술인단체
	신고서 작성			▶	접 수
					▼
					첨부서류 확인
					▼
					자료 전산입력ㆍ관리
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]