■ 전기안전관리법 시행규칙 [별지 제18호서식]

전기안전관리자 [ ]선임신고 [ ]해임신고 [ ]변경신고 증명서

[ [ ]상주  [ ]위탁사업자(전기안전관리전문, 시설물관리전문) ]

업체코드

(변경)

신고인

(상주)

법인(사업자)등록번호

회사명 또는 상호

[ ]

전기사용자

주소 또는 소재지

[ ]

자가용전기설비의 소유자ㆍ점유자

대표자 성명

전화번호

(위탁사업자)

업등록번호 또는

법인(사업자)등록번호

회사명 또는 상호

주소 또는 소재지

[ ]

전기안전관리전문

[ ]

시설물관리전문

대표자 성명

전화번호

전기설비

설치장소의 주소

수전설비

용    량

㎾

전    압

V

계약종별

사용개시일

발전설비

상    용

㎾

전    압

V

비 상 용

㎾

전    압

V

신에너지 및 재생

에너지

태양에너지

㎾

전    압

V

연료전지

㎾

전    압

V

기    타

㎾

전    압

V

그 밖의 설비 (심야ㆍ휴지설비 등)

용    량

㎾

전    압

V

용    도

휴지기간

전 기

안 전

관리자

성   명

생년월일

기술자격사항

선ㆍ해임일

구 분

변경사항

변경 전

변경 후

변경일

회사명 또는 상호

대표자 성명

전기설비 설치장소의 주소

전기설비의 용량 또는 전압

「전기안전관리법」 제23조제2항 및 같은 법 시행규칙 제34조제4항ㆍ제35조제3항에 따라 전기안전관리자의 ([ ]선임신고 [ ]해임신고 [ ]변경신고)를 마쳤음을 증명합니다.

년     월     일

전력기술인단체	장 직인

수수료

「전기안전관리법」 제42조에 따라 산업통상자원부장관이 정하는 수수료(선임신고증명서를 발급하는 경우만 해당합니다)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]