[별지 제13호서식] 행정기관명
우 ○○○-○○○/주소 /전화( )○○○-○○○○/전송( )○○○-○○○○ 담당부서명/ 과장 ○○○/ 담당자 ○○○ 문서번호 : 시행일자 : 수신 :
참조 :			발신 :						[인]
제목 : 지번변경승인신청 지적법시행령 제4조제2항의 규정에 의하여 다음과 같이 지번을 변경하고자 하니 승인하여 주시기 바랍니다.
토지소재		지번수		면적(㎡)	최종지번	변경후		비고
읍·면	동·리					최종지번	결번수
변경사유 :
첨부서류	지번변경지번별 조서 및 도면 사본
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))