[별지 제16호서식]
지적복구자료조사서
조사자 직·성명 (서명 또는 인)
복구자료		토지소재		지번	지목	면적 (㎡)	소유자		조사연월일 및조사내용	비고
자료명	발행연도	읍·면	동·리				등록번호	주소
							성명
270㎜×190㎜ (보존용지(2종) 70g/㎡)