[별지 제17호서식] 행정기관명
우 ○○○-○○○/주소 /전화( )○○○-○○○○/전송( )○○○-○○○○ 담당부서명/ 과장 ○○○/ 담당자 ○○○ 문서번호 : 시행일자 : 수신 :
참조 :					발신 :			[인]
제목 : 지적공부반출승인신청 지적법시행규칙 제8조제1항의 규정에 의하여 다음과 같이 지적공부를 반출하고자 하니 승인하여 주시기 바랍니다.
토지소재		공부구분	수량	지번 또는 도면번호		반출장소	반출기간	비고
읍·면	동·리
반출사유:
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))