[별지 제19호서식] <개정 2004.2.28>																	(앞쪽)
전산접수번호					□ 토지(임야)신규등록 □ 토지(임야)분할 □ 토지(임야)지목변경 □ 등록전환 □ 토지(임야)합병 □ 토지(임야)등록사항정정 □ 기타( )																					신청서		처리기간
																												뒤쪽참조
소유자			성명													등록번호									소유코드
			주소													전화번호
토지소재											이동전					이동후						토지이동			축척		토지의 이동사유
고유번호											대장 코드		지목 코드		면적 (㎡)	대장 코드		지목 코드			면적 (㎡)	사유 코드		결의 일자	도면번호
시·구·읍·면					동·리						지번		지목			지번		지목
위와 같이 관계증빙서류를 첨부하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)																										수입증지첨부란
																										지적법시행규칙 제68조의 규정에 의한 수수료(뒤쪽 참조)
○○								시장 군수 구청장				귀하
297㎜×210㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.								(뒤쪽)
처리기간	○신규등록 : 3일 ○토지(임야)지목변경 : 5일 ○토지(임야)합병 : 5일 ○해면성말소 : 3일					○토지(임야)분할 : 3일 ○등록전환 : 3일 ○등록사항정정 : 3일
수수료	○토지(임야)신규등록 : 1,400원(1필지) ○토지(임야)지목변경 : 1,000원(1필지) ○토지(임야)합병 : 1,000원(합병전 1필지) ○해면성말소 : 무료					○토지(임야)분할 : 1,400원(분할 후 1필지) ○등록전환 : 1,400원(1필지) ○법 제26조의 규정에 의한 토지이동신청 : 1,400원(1필지) ○등록사항정정 : 무료
신청인							처리기관(담당부서)
							시·군·구(지적업무담당부서)
		신청서작성							▶	접수
										▼
										확인
										▼
										결재
										▼
		통지		◀						정리