[별지 제25호서식] <개정 2004.2.28> (앞쪽)
지적측량의뢰서
접수번호 :									접수자 : (서명 또는 인)
측량일시 :
토지소재		지번	지목		원 면적 (㎡)	분할후 예정 면적		축척		측량 종목		필지수	단가	수수료	용도 지역
구·읍· 면	동·리
측량종목 또는 요망사항
측량성과도 받는 방법				□ 본인수령 □ 우송			신청대행				□ 공부정리신청 대장 통 □ 등본신청 도면 통
지적법시행규칙 제53조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 성명 : (서명 또는 인) 주민등록번호 : 전화번호 : 주소 : 소유자와의 관계 : 귀하
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 의뢰서는 아래와 같이 처리됩니다.									(뒤쪽)
의뢰인						지적측량수행자
	의뢰서작성						▶	접수
								▼
								확인
								▼
								측량
								▼
								측량성과검사
								▼
	교부			◀				측량성과도발급
처리기간		○ 동지역 : 9일(검사기간 4일 포함) ○ 읍·면지역 : 12일(검사기간 5일 포함) ※ 지적측량기준점 설치시 15개이하는 4일, 15개를 초과하는 때에는 4개까지마다 1일을 가산				수수료				행정자치부장관의 고시에 의함