[별지 제26호서식] <개정 2004.2.28> 행정기관명
수신자
제목 : 지적측량수행(변경)계획서 지적법시행규칙 제53조제2항의 규정에 의하여 아래와 같이 지적측량수행(변경)계획서를 제출합니다.
측량의뢰		측량 종목	토지소재			축척	지번수 또는 점수	측량수수료		측량수행		변경 사유	비고
월일	번호		읍·면	동·리	지번			단가	금액	착수일 (측량일)	완료일
발신명의 [인]
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주소 /홈페이지 주소 전화 ( ) 전송 ( ) / 공무원의 공식 전자우편주소 / 공개구분
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))