[별지 제27호서식] <개정 2004.2.28>

년도     번

지적삼각측량부

시      시     읍     동

군

도      구     면     리

(            )지구

측량일자 :         년       월       일

법인명칭 또는 업체명칭 :

측량자 : 지적    사           (서명 또는 인)

검사일자 :         년       월       일

소속 :

검사자 : 지적    사           (서명 또는 인)

420㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)