[별지 제56호서식] <개정 2004.2.28>

년도      번

지적도근측량부

시       시       읍       리

군

도       구       면       동

지구

측량일자 :        년       월       일

법인명칭 또는 업체명칭 :

측량자 : 지적    사            (서명 또는 인)

검사일자 :       년     월     일

소속 :

검사자 : 지적    사            (서명 또는 인)

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)