[별지 제61호서식] <개정 2004.2.28> (앞쪽) 지적삼각보조(도근)점성과표
지적삼각보조 (도근)점번호	번			도선등급			등			도선명	도선			표지재질
토지소재	시 읍 동 군 번지 구 면 리											지적(임야)도				호
설치 및 재설치 연월일		좌표							설치 및 재설치 연월일				좌표
		Ｘ				Ｙ							Ｘ		Ｙ
년 월 일		ｍ ·				ｍ ·			년 월 일				ｍ ·		ｍ ·
년 월 일		ｍ ·				ｍ ·			년 월 일				ｍ ·		ｍ ·
년 월 일		ｍ ·				ｍ ·			년 월 일				ｍ ·		ｍ ·
위치약도 ※ 주의 : 지적삼각보조(도근)점의 위치는 지상 구조물 등에서 3방향이상 실측거리를 연필로 기재합니다.
조사연월일			조사자					조사내용
			직		성명
210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)

(뒤쪽)
조사연월일	조사자		조사내용
	직	성명