[별지 제66호서식]
시군구																읍면						면 적 측 정 부																																						축척
동·리명	지번	측정 방법	측 정 회 수																						측정면적							도곽신축 보정계수						보정 면적							원면적						산출 면적							결정 면적							비 고
			제1회							제2회							제3회
							.							.							.								[eqn: {}^{m ^{2}}] .				.									[eqn: {}^{m ^{2}}] .							[eqn: {}^{m ^{2}}] .						[eqn: {}^{m ^{2}}] .								[eqn: {}^{m ^{2}}] .		측정일자: 년 월 일 소속: 측 정 자: 지적 사 (서명 또는 인) 검사일자: 년 월 일 검사자: 지적 사 (서명 또는 인)
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420㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡