[별지 제67호서식] <개정 2004.2.28>

○○측량성과도

○교부번호 :      번

토지소재

시   읍   동

군             번지   필

구   면   리

축척 ＝ [eqn: {1} over {00}]

용도

지역

측량자

년    월      일

검사자

년    월      일

지적      사  (서명 또는인)

지적      사  (서명 또는인)

지번

지목

면적(㎡)

○○ 측량결과도에 의하여 작성하였습니다.

년         월        일

시  장

○ ○ 군  수

구청장

인

비고

※ 필지수가 많은 경우에는 지번·지목 및 면적을 조서로 작성하여 첨부할 수 있습니다.

210㎜×297㎜ 또는 520㎜×420㎜(특수미농지 또는 보존용지(1종) 70g/㎡)