[별지 제69호서식] (앞쪽)
지적측량기준점성과등의			□ 열 람 □ 등본교부		신청서			처리기간
								즉시
신청인	성명			주민등록번호
	주소	(전화 : )
지적측량 기준점 종류 (신청수량)	□ 지적삼각점( ) □ 지적삼각보조점( ) □ 지적도근점( )			명칭 및 번호
사용목적
지적법시행규칙 제61조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시 · 도 지 사 귀하 시장·군수·구청장
구비서류	없음						수수료
							뒤쪽 참조
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.										(뒤쪽)
수수료		구분				종류					단 위			수수료
		열람				지 적 삼 각 점					1점당			300원
						지적삼각보조점					1점당			300원
						지적도근점					1점당			200원
		등본교부				지 적 삼 각 점					1점당			500원
						지적삼각보조점					1점당			500원
						지적도근점					1점당			400원
신청인						경유기관								처리기관
														시 · 도 (지적업무담당실·과) 시·군·구
	신청서제출															▶	접수
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																	민원사무처리부 등재
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																	검토
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																	성 과 표 작 성
																	▼
	교부			◀													직인날인