[별지 제76호서식] <개정 2004.2.28> (앞쪽)
지적측량적부심사청구서											처리기간
											67일
청 구 인	성명				주민등록번호
	주소		(전화 : )
대상토지	소재			지번			지목					면적	㎡
측량자	법인명칭 또는 업체명칭					성명
	법인명칭 또는 업체명칭					성명
	법인명칭 또는 업체명칭					성명
지적측량성과에 대하여 다툼이 있어 지적법 제45조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 심사청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ○ ○ 지방지적위원회 위원장 귀하
구비서류		심사청구사유서									수수료
											없음
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽) 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인					시·도							지방지적위원회
	청구서작성					▶	접수
							▼
							청구서검토 및 구비서류작성 (30일 이내)
							▼
							지방지적위원회 회부						▶		위원회소집 (30일 이내)
															▼
															심의
															(필요시 측	량 및 조사)
															▼
															의결
															▼
	송부		◀				의결서통지		◀						의결서송부 (7일 이내)